Справочник по профилактике и лечению COVID-19
(4) Профилактика срыгивания и аспирации
Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.
(5) Инфузионная терапия
Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.
(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии (УАР)
Стратегии, связанные с УАР, должны быть строго реализованы:
① Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки:
② Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);
③ Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;
④ Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30–35 стН2О (1 стН2О = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;
⑤ Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;
⑥ Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.
(7) Снижение вентиляции
Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень РаО2/FiО2 у пациента превышает 150 мм рт. ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.
VIII. Рациональное применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции
COVID-19 является заболеванием вирусной инфекции, поэтому антибиотики не рекомендуются для предотвращения бактериальной инфекции у легких или обычных пациентов; его следует осторожно применять у тяжелых пациентов в зависимости от их состояния. Антибиотики могут применяться с осторожностью у пациентов, имеющих следующие состояния: обширные поражения легких; избыток бронхиального секрета; хронические заболевания дыхательных путей с колонизацией возбудителя в анамнезе в нижних дыхательных путях; прием глюкокортикоидов в дозе > 20 мг х 7 дней (в пересчете на преднизолон).
Возможные антибиотики включают хинолоны, цефалотины второго или третьего поколения, ингибиторы 0-лактамазы и др. Антибиотики следует применять для профилактики бактериальной инфекции у критически тяжелых пациентов, особенно при инвазивной искусственной вентиляции легких. Такие антибиотики, как карбапенемы, ингибиторы 0-лактамазы, линезолид и ванкомицин, могут применяться для тяжелобольных пациентов в зависимости от индивидуальных факторов риска.
Симптомы, признаки и показатели пациента, например, общий анализ крови, С-реактивный белок и прокальцитонин, должны тщательно контролироваться во время лечения. При обнаружении изменения состояния пациента необходимо составить полное клиническое заключение. Если вторичную инфекцию нельзя исключить, требуется получить квалифицированный образец для тестирования путем подготовки мазка, культивирования, нуклеиновой кислоты, антигена и антитела, чтобы определить инфекционный агент как можно раньше. Антибиотики могут эмпирически использоваться в следующих условиях: ① более сильное отхаркивание, более темный цвет мокроты, особенно желтая гнойная мокрота; ②повышение температуры тела, которое не связано с обострением исходного заболевания; ③выраженное увеличение лейкоцитов и/или нейтрофилов; ④прокальцитонин > 0,5 нг/мл; ⑤обострение индекса оксигенации или нарушения кровообращения, которые не вызваны вирусной инфекцией; и другие состояния, предположительно вызванные бактериальными инфекциями.
Некоторые пациенты с COVID-19 подвержены риску вторичных грибковых инфекций из-за ослабления клеточного иммунитета, вызванного вирусными инфекциями, применением глюкокортикоидов и/или антибиотиков широкого спектра. Необходимо проводить микробиологические исследования дыхательных выделений, например, подготовку мазка и культивирование для тяжелобольных пациентов; а также своевременно проверять Э-глюкозу (G-тест) и галактоманнан (GM-тест) крови или жидкость бронхоальвеолярного лаважа для подозрительных пациентов.
Необходимо соблюдать бдительность при возможной инвазивной кандидозной инфекции и противогрибковой терапии. Флуконазол или эхинокандин можно применять в следующих условиях: ① пациенты принимают антибиотики широкого спектра действия в течение семи и более дней; ②пациенты получают парентеральное питание; ③пациенты проходят инвазивное обследование или лечение; ④пациенты имеют положительную культуру кандиды в образце, полученном из двух или более частей тела; ⑤пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.
Необходимо соблюдать бдительность при возможном инвазивном легочном аспергиллезе. Противогрибковые препараты, например, вориконазол, позаконазол или эхинокандин, могут применяться в следующих условиях: ① пациенты принимают глюкокортикоиды в течение семи и более дней; ②у пациентов наблюдается агранулоцитоз; ③ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и культурой аспергилла регистрируется положительный результат в образце, полученном из дыхательных путей; ④пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.
IX. Баланс микроэкологии кишечника и нутритивной поддержки
Некоторые пациенты с COVID-19 имеют желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе и диарея) по причине прямой вирусной инфекции слизистой оболочки кишечника или приема противовирусных и противоинфекционных препаратов. Отмечалось, что у пациентов с COVID-19 нарушается микроэкологический баланс кишечника, что проявляется в виде значительного снижения содержания таких кишечных пробиотиков, как лактобациллы и бифидобактерии. Микроэкологический дисбаланс кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микроэкологии с помощью микроэкологического модулятора и нутритивной поддержки.
1 Микроэкологическое вмешательство
(1) Микроэкологические препараты позволяют уменьшить бактериальную транслокацию и вторичную инфекцию. Они могут увеличить число доминирующих кишечных бактерий, подавлять вредные кишечные бактерии, сократить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбактериозом кишечной микрофлоры.
(2) Микроэкологические препараты могут улучшить желудочно-кишечную симптоматику пациентов. Они позволяют уменьшить количество воды в кале, улучшить характер фекалий и частоту дефекации, а также ослабить диарею путем подавления атрофии слизистой оболочки кишечника.
(3) Больница, располагающая соответствующими ресурсами, может провести анализ кишечной флоры. Таким образом, нарушение кишечной флоры можно обнаружить на ранней стадии на основе полученных результатов. Антибиотики можно своевременно скорректировать и назначить пробиотики. Это позволяет снизить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.
(4) Нутритивная поддержка является важным механизмом поддержания микроэкологического баланса кишечника. Кишечная нутритичная поддержка должна применяться своевременно на основе эффективной оценен пищевых рисков, желудочно-кишечных функций и рисков аспирации.
