Справочник по профилактике и лечению COVID-19

(3) Выписка только в том случае, если при визуализации легких наблюдается улучшение, а мокрота и кал показывают отрицательный результат 3 раза подряд (с интервалом в 24 часа).
(4) Домашняя изоляция и последующие посещения после выписки в соответствии с требованиями, указанными выше.
  
Часть третья Уход
   
I. Уход за пациентами, получающими кислородную терапию через высокопоточную носовую канюлю (ВПНК)
 
1 Оценка
Предоставьте подробную информацию о кислородной терапии ВПНК, чтобы добиться расположения пациента до ее реализации. Используйте небольшие дозы седативного средства при тщательном контроле, если это необходимо. Выберите подходящий носовой катетер в зависимости от диаметра полости носа пациента. Отрегулируйте натяжение головного ремешка и используйте декомпрессионный пластырь, чтобы предотвратить пролежневые поражения кожи лица, связанные с воздействием прибора. Поддерживайте уровень воды в камере увлажнителя. Титруйте расход, долю вдыхаемого кислорода (FiO2) и температуру воды, основываясь на респираторных потребностях и переносимости пациента.
2 Контроль
Сообщите лечащему врачу о необходимости принятия медицинского решения о замене ВПНК на искусственную вентиляцию легких, если произойдет любое из следующих событий: нестабильность гемодинамики, нарушение дыхательных функций, о чем свидетельствует явное сокращение вспомогательной дыхательной мускулатуры, сохранение гипоксемии, несмотря на кислородную терапию, ухудшение сознания, частота дыхания > 40 вдохов в минуту на постоянной основе, значительное количество мокроты.
3 Устранение выделений
Слюну, сопли и мокроту пациентов следует вытирать бумагой санитарно-гигиенического назначения и помещать в герметичный контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). В качестве альтернативы, выделения могут быть удалены с помощью орального экстрактора слизи или отсасывающей трубки и помещены в коллектор мокроты с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л).
  
II. Уход за больными с искусственной вентиляцией легких
 
1 Процедуры интубации
Количество медицинского персонала должно быть ограничено до минимума, который в состоянии обеспечить безопасность пациента. Необходимо носить воздухоочистительный респиратор в качестве СИЗ. Перед интубацией выполните достаточное обезболивание и введите успокоительное средство, и при необходимости используйте миорелаксант. Внимательно следите за гемодинамической реакцией во время интубации. Сократите передвижение персонала в палате, постоянно очищайте и дезинфицируйте помещение с помощью технологии плазменной очистки воздуха в течение 30 минут после завершения интубации.
2 Обезболивание, седация и лечение делирия
Определите цель обезболивания на каждый день. Оценивайте боль каждые 4 часа (Инструмент для наблюдения за болью при интенсивной терапии, СРОТ), измеряйте седативный эффект каждые 2 часа (RASS/BISS). Титруйте скорость инфузии анальгетиков и седативных средств для достижения целей обезболивания. Для известных болезненных процедур применяется упреждающая анальгезия. Проводите скрининг делирия методом CAM-ICU (Метод оценки спутанности сознания в отделении реанимации и интенсивной терапии) каждую смену, чтобы обеспечить раннее выявление пациентов с COVID-19. Применяйте стратегию централизации для предотвращения делирия, включая снятие боли, седацию, общение, качественный сон и раннее восстановление физической активности.
3 Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VАР)
Группа аппаратов ИВЛ используется для уменьшения ИВЛ-ассоциированной пневмонии, что также включает мытье рук; увеличение угла наклона кровати пациента на 30–45°, если нет противопоказаний; уход за полостью рта каждые 4–6 часов с использованием одноразового экстрактора слизи полости рта; поддержание давления в манжете эндотрахеальной трубки (ЭТТ) на уровне 30–35 см Н2О каждые 4 часа; поддержку энтерального питания и контроль остаточного объема в желудке каждые 4 часа; ежедневную оценку на возможность удаления аппарата ИВЛ; использование моющихся трахеальных трубок для непрерывного подскладочного отсасывания в сочетании с 10 мл шприцем, отсасывающим каждые 1–2 часа, и регулировку частоты отсасывания в соответствии с фактическим количеством выделений. Удалите ретентат под голосовой щелью: шприц, содержащий подскладочные выделения, используется непосредственно для аспирации соответствующего количества хлорсодержащего дезинфицирующего средства (2500 мг/л), затем снова укупоривается и утилизируется в контейнер для острых медицинских предметов.
4 Отсос мокроты
(1) Используйте закрытую систему отсасывания мокроты, включающую закрытый отсасывающий катетер и закрытый одноразовый сборный мешок, чтобы уменьшить образование аэрозоля и капель.
(2) Забор образца мокроты: используйте закрытый отсасывающий катетер и соответствующий сборный мешок для уменьшения воздействия капель.
5 Утилизация конденсата от аппаратов ИВЛ
Используйте одноразовые трубки аппаратов ИВЛ с двухконтурным нагревательным проводом и автоматическим увлажнителем, чтобы уменьшить образование конденсата. Две медсестры должны работать вместе для быстрого сброса конденсата в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). Затем контейнер можно поместить непосредственно в моечную установку при 90 °C для автоматической очистки и дезинфекции.
6 Уход при вентиляции легких в положении лежа (РРV)
Перед сменой положения закрепите положение трубки и проверьте все соединения, чтобы уменьшить риск отсоединения. Меняйте положение пациента каждые 2 часа.
  
III. Ежедневное ведение и контроль ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации)
 
1 Оборудование ЭКМО должно управляться перфузиологами ЭКМО, и каждый час должны проверяться и регистрироваться следующие аспекты: Расход/скорость вращения насоса; кровоток; поток кислорода; концентрация кислорода; обеспечение работы регулятора температуры; установка температуры и фактическая температура; предотвращение сгустков в контуре; отсутствие давления на канюлю и перегибов трубок, или отсутствие "встряхивания" трубок ЭКМО; цвет мочи пациента с особым вниманием к красной или темно-коричневой моче; давление до и после мембраны по требованию врача.
2 Следующие элементы во время каждой смены должны контролироваться и регистрироваться: Проверьте глубину и фиксацию канюли, чтобы убедиться в надежности соединений контура ЭКМО, линия уровня воды регулятора температуры, источник питания аппарата и подключение кислорода, место канюли на наличие кровотечения и набухания; измерьте окружность ноги и проверьте, не раздута ли нижняя конечность на стороне операции; проверьте нижние конечности, т. е. пульс дорсальной артерии стопы, температуру кожи, цвет и т. д.
3 Ежедневный контроль: Исследование газового состава кропи после мембраны
4 Антикоагулянтная терапия: Основная цель антикоагулянтной терапии ЭКМО заключается в достижении умеренного антикоагулянтного эффекта, который обеспечивает определенную коагуляционную активность в условиях, позволяющих избежать чрезмерной активации коагуляции. То есть для поддержания баланса между антикоагуляцией, коагуляцией и фибринолизом. Пациентам следует вводить гепарин натрия (25–50 МЕ/кг) во время интубации и поддерживать гепарином натрия (7,5-20 МЕ/кг/ч) во время работы насоса. Дозировку гепарина натрия необходимо скорректировать в соответствии с результатами теста АЧТВ, который должен проводиться в течение 40–60 секунд. В течение периода антикоагуляции количество проколов кожи должно быть максимально уменьшено. Операции следует проводить осторожно. Состояние кровотечения следует тщательно отслеживать.