Терапия испытанием: Необычные способы менять поведение

Обобщим: симптомы выполняют определенную функцию в орга-низации семьи, и лучше всего, если при разработке задания будет учтена иерархия, существующая в семье клиента. Если, например, бабушка объединяется с ребенком против его матери, было бы неплохо предложить и бабушке, и ребенку задание, отдаляющее их друг от друга. Или же, если отец отказывается от своих обязанностей по отношению к семье, ему полезно принять участие в процедуре, помогающей преодолеть симптом его ребенка. Симптомы всегда приспособлены к организационным структурам, а значит, при изменении симптома меняется и структура.
Предлагаю вашему вниманию пример, иллюстрирующий разработку испытания с учетом семейной организации. У шестнадцатилетнего юноши, недавно вернувшегося из психиатрической больницы, наблюдался мучительный симптом: юноша засовывал различные предметы себе в задний проход. Он делал это в ванной комнате, вставляя себе в анус овощи, бумагу, салфетки и т.п. После чего ванная была замусорена всем этим «материалом». Мачеха юноши была вынуждена украдкой убирать ванную, чтобы другие дети не узнали о проблеме старшего брата. Какое же испытание могло подойти для лечения столь неприятного поведения? Ведь оно должно быть не просто более тяжелым, чем симптом, чтобы парень отказался от своего поведения, но и приносить юноше пользу. Более того, испытание должно вызвать изменение в структуре семьи.
Когда терапевт Маргарет Кларк провела беседу с родителями, стало ясно, что вся проблема взвалена на мачеху мальчика, точно так же, как.и проблемы других детей, в то время как отец всецело посвятил себя работе. Когда отец после развода остался с несколькими детьми на руках, он женился вторично и сбросил своих детей с их проблемами на новую жену. Ясно, что она обижалась, и это вносило напряженность в семейную жизнь. Когда проявилась проблема со старшим мальчиком, у родителей уже не оставалось времени, чтобы разобраться в супружеском конфликте. Вероятно, в этом и состояла одна из функций симптома.
Вопрос был в том, подвергнуть ли тяжелому испытанию только самого мальчика или же всю семью. Было решено вовлечь всю семью, частично потому, что у мальчика не было мотивации к изменению, частично для достижения такого структурного изменения, при котором проявление симптома становилось ненужным. Следующим шагом стал выбор способа вовлечения семьи. Казалось логичным возложить ответственность за процедуру выполнения задания на отца, чтобы он нес ответственность за решение проблемы и меньше загружал жену. Отец и сын должны были вместе выполнять задание каждый раз, когда проявлялся симптом. Итак, оставалось выбрать испытание, соответствующее симптому.
Был выбран следующий вариант. Каждый раз, когда мальчик засовывал себе предметы в анальное отверстие и замусоривал ванную, отцу по возвращении с работы сообщали об этом. Отец выводил подростка во двор и заставлял его выкапывать яму глубиной и шириной в метр. Затем мальчик должен был положить в эту яму и засыпать землей все те предметы, которыми он замусорил ванную. Задание должно было повторяться всякий раз, когда проявится симптом, и так до бесконечности.
Отец педантично следовал указаниям, и через несколько недель симптом исчез. Это объясняется не только тем, что выполнение задания было нелегким. Мальчику просто перестало все это нравиться, что типично в случае верно выбранного испытания. Отец, довольный успехами сына, стал больше с ним общаться. Жена, довольная тем, что муж сумел решить такую ужасную проблему, стала более нежна и близка с ним, так что проблема сына потеряла свою объединительную функцию. У мальчика и его семьи остались и другие проблемы, поэтому терапия продолжалась, но конкретный симптом быстро исчез и больше не возникал.
Описанное тяжелое испытание можно охарактеризовать как крайне удачное: оно изменило структуру семейной организации, включив в решение проблемы уклонявшегося от ответственности отца. Задание было более тяжелым, нежели симптом, — попробуй выкопать глубокую яму в мерзлой почве осенью. Отец должен был при этом стоять на холоде, контролируя выполнения задания, поэтому его отношение к повторению симптома становилось все более негативным. Мальчик, копая яму, получал полезную физическую нагрузку. Кроме того, копание ямы имело метафорическое и парадоксальное значение по отношению к симптому. Подросток вкладывал предметы в отверстие, и терапевт дал ему аналогичное задание — вкладывать предметы в отверстие. Таким образом, процедура включала в себя не только тяжелое испытание, но также метафору, парадокс и изменение в семейной организации. Как и большинство терапевтических процедур, тяжелое испытание тем лучше, чем больше аспектов ситуации оно затрагивает.
Тяжелое испытание как теория изменения
До сих пор мы обсуждали процедуру тяжелого испытания как терапевтический прием, который можно считать одним из многих возможных типов вмешательства с целью изменения. Если исследовать тяжелое испытание в более широком контексте, то можно заметить, что это не просто прием, а теория изменения, охватывающая множество терапевтических приемов. Можно ли утверждать, что любой метод лечения эффективен потому, что явно или неявно включает в себя тяжелое испытание?
Изучая другие теории изменения, можно обнаружить, что на этом рынке не так уж много конкурентов. Во-первых, есть различные варианты теории инсайта. Она опирается на веру в то, что мужчины и женщины по своей натуре рациональны и могут добиться изменения через осознание самих себя. Методы терапевтических школ, основанных на этой предпосылке, варьируются от погружения в подсознательные процессы до предложения разумных альтернатив в обучении родителей правильному обращению с трудными детьми. Относящиеся к этой школе теории «эмоционального выражения» также основываются на понятии вытеснения. Считается, что выражение подавляемых динамических эмоций, подобно инсайту вытесненных бессознательных идей, должно привести к изменению — либо через инсайт, либо через примитивный крик. Сопротивление должно преодолеваться путем обнаружения идей и выражения скрытых эмоций.
Вторая теория изменения восходит к теории обучения и предполагает, что люди изменяются тогда, когда меняется подкрепление, определяющее их поведение. Терапевтические процедуры варьируются от усиления позитивного подтверждения до замены тревожности расслаблением, а также до аверсивной терапии (метод, заставляющий клиентов изменяться под воздействием отвращения).
Третья, чрезвычайно популярная ныне теория изменения, опирается на идею о том, что люди — участники гомеостатической системы, и чтобы добиться изменения, следует заменить управляющих данной системой. После замены, произойдет ли она в результате усиления маленького изменения или дезорганизации системы и вынужденного создания новой системы, проблемное поведение участников изменится. Большинство направлений супружеской и семейной терапии процветают в рамках теории систем.
Теории изменения этого типа имеют несколько особенностей. Прежде всего, в них можно найти объяснение любому результату любого лечения. Восторженные защитники той или иной теории скажут, что «настоящая» причина изменения объясняется именно их теорией. Так, теоретик инсайта будет утверждать, что люди, на своем опыте переживающие процедуры модификации поведения, меняются потому, что они «действительно» открывают через этот опыт свои возможности. Теоретик обучения точно так же заявит, что на самом-то деле терапевтические школы инсайта меняют у клиентов структуру подтверждений, и именно это приводит к изменению. Теория систем достаточно расплывчата, и поэтому ее последователи также могут утверждать, что любой терапевтический метод «по сути-то» меняет структуру социальной системы и, соответственно, меняет людей. Ведь вмешательство терапевта в систему нарушает ее баланс.
Другая особенность теорий изменения состоит в том, что их понятийная структура такова, что их невозможно опровергнуть. Теория, которую нельзя опровергнуть, подобна теории о существовании Бога и имеет шанс на вечную жизнь, если, конечно, для этого есть деньги.